高血压开始用药时机如何掌控？降压治疗要充分考虑到个体化

今年10月8日是第24个全国高血压日。高血压病是一种世界性的常见病、多发病，被称为危害人类健康和生命的“无声杀手”。据《中国心血管健康与疾病报告2020》推算，我国目前心血管病患人数为3.3亿，其中高血压患者2.45亿，占比高达七成以上。

许多人因此会问：血压升高到多少才需要用药控制?市面上高血压药物数量众多，究竟该吃哪种?我国幅员辽阔，高血压患病率有地区差异性吗?针对以上问题，在第24个全国高血压日来临之前，哈尔滨医科大学附属一院群力院区心血管内科重症监护病房主任公永太教授给出科普解读和合理化建议。

高血压开始用药时机如何掌控

公永太教授介绍，今年8月下旬，世界卫生组织(WHO)重磅发布了《WHO成人高血压药物治疗指南》，指南明确建议如下三点：对确诊为高血压，收缩压≥140毫米汞柱或舒张压≥90毫米汞柱的个体，开始服用抗高血压药;对患有心血管病且收缩压为130-139毫米汞柱的个体服用抗高血压药;对没有心血管病但有高心血管风险者、有糖尿病或慢性肾病且收缩压为130-139毫米汞柱的个体服用抗高血压药。

那么，血压是不是降得越低越好呢?公主任解释，一般来说，罹患严重血管狭窄的人，比如冠状动脉多支血管有狭窄性病变、双侧颈狭窄大于75%、颅内血管狭窄的患者，以及有动脉硬化的80岁以上，且脉压差大于100毫米汞柱的高龄老年人，这些人血压降如果陡然下降(如<100/70毫米汞柱)，可能会引发脏器缺血，诱发或加重病情，酿成雪上加霜的后果。

日常中，如何鉴别自己是否血压降幅过大，致使器官供血不足了呢?公永太提示，当血压小于100/70毫米汞柱时，要观察下面几点现象：是否有头晕、犯困、不停地打哈欠;对有冠心病的人，是否感到胸闷，心前区疼痛的次数比以往增多;有脑血管病的人，是否有过一过性的肢体麻木或说话、活动不利索;是否喝水与平日一样多，但尿量明显减少，血肌酐显著增高。当出现上述症状和体征时，就要充分警惕是否因血压“滑坡”而致心脑肾等器官的血供骤减，此时需立即纠正。

世卫组织怎样推荐降压药

公教授首先说明，世界卫生组织的治疗指南不同于欧美指南，针对的人群对发达国家和发展中国家均适用，是一个用药方案更注重于基层的应用指南，为经济欠发达人群中提供了可及性的降压手段，其目地是为了高血压病人获得“医疗公平”。在降压方案中，里面推荐的药物大多数是通过临床试验证明有效、安全以及有心脑肾血管保护的药物。

在世卫组织高血压用药指南中，推荐优先选用联合药物方案用于高血压的控制：可以是A+C或A+D(A是指RAS抑制剂，如普利类药物或沙坦类药物，C是指钙离子拮抗剂，D是指利尿剂)，但5大类药物的其他联合方案也可选用。公永太主任解释：具体来说，在初始治疗时一开始就推荐使用半量(半片)的单片复方制剂(指一片药物中有2种药物成分)，能耐受则可增至一片，如血压仍不能达标，则推荐三种降压药物联用，一般可选A+C+D的单片固定复方制剂。

以上单片固定复方制剂各组分间往往降压效果叠加，副作用抵消，依从性及疗效持续性好，且一片药的价格低于2片药物，有好的价格比，因此一直被世卫组织所推崇。若三药联合方案仍不能使血压达标者，推荐加用螺内酯(不能耐受则选用阿米洛利或更大剂量的其他利尿剂)，或α受体阻滞剂、B-阻滞剂、可乐定。需要指出的是，世卫组织不推荐两种RAS抑制剂的联合应用。

降压治疗要充分考虑到个体化

公永太认为，世卫组织推荐的药物方案是一种普适的用药方案，在临床中一定要充分体现“个体化”。尽管《指南》推荐一开始就依据联合方案，但对于大于80岁、身体虚弱的高龄老人，收缩血压在150毫米汞柱以下初发高血压病人及体位性低血压者，可考虑先服用单药(一种药物)。

在用药过程中，不同人群对药物的反应是不一样的，所以不应有“他吃效果好，我也要吃”的错误认识。公教授告诫，如有体位性(站立)低血压的人，不要用快速降压药，服药后从卧位到立位时一定要缓慢，避免突然直立后摔倒。老年人有颈动脉硬化或斑块情况的，钙离子拮抗剂是优先推荐;有肥胖且伴随糖尿病的人，血管紧张转换酶抑制剂或沙坦类药物是最优选择;而心率偏快(静息心率大于80次)、低压偏高的中年人和伴有冠心病、心力衰竭的患者，推荐B-阻滞剂，很多人担心这类药物会使心率过慢，其实白天心率在55次以上是很安全的。

至于高血压病人中，约有70%需要服2种药物，从依从性高、服药简单方便的角度看，服用单片固定复方会比服2种药片效果更好。

寒地人群高血压患病率偏高吗

事实上，环境因素也是血压水平高低的重要影响因素之一。公永太主任解释说，较低的环境温度可在数小时到数天内引起血压升高。尽管个体血压上升程度有限(5-15毫米汞柱)，但从更广泛的人群来看，全球每天有数十亿人的血压水平受寒冷气温干扰，并促成了高血压及其相关疾病的频发。

过去数十年间的人群和气候研究显示，血压水平与环境温度呈负相关。一项超过50万例国人的调查数据结果表明，环境温度每降低10℃，收缩压水平则抬高5.7毫米汞柱;进一步分析发现，冬季收缩压水平较夏季高出10毫米汞柱左右。一项美国密歇根的研究项目纳入了2000多例心脏康复患者，多因素回归分析证实，入院前1-7天，当室外温度平均降至10.7℃时，收缩压水平约提升3.6毫米汞柱。

而新近一项中国多中心研究纳入了2.3万例心血管疾病患者，随访7年，发现冬季时血压水平显著高于夏季;在环境温度低于5℃时，气温每降低10℃，收缩压水平升高约6.2毫米汞柱;回归分析发现，冬季时心血管事件死亡率较夏季高约41%。还有学者调查表明，在我国浙江省平均年龄52.3岁的农村人口，与气温最高的7月相比，冬季时新发高血压患病率高达14.1%，而高血压控制率降至13.0%。

其他一些来自于荷兰和意大利的人群研究同样得出了相似结论。因此，公永太主任特别强调寒冷地区人群应注意御寒保暖，改善饮食及生活习惯，积极监测和控制血压，以降低高血压及相关疾病潜藏的风险。(通讯员 衣晓峰 科技日报记者 李丽云)

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关键词： 高血压 用药时机 降压治疗 药物